München – Bereits zum dritten Mal in Folge legt die Siemens-Betriebskrankenkasse SBK die Zahlen ihrer Widersprüche und Beschwerden offen. „Leider haben noch kaum Kassen nachgezogen und ihre Zahlen veröffentlicht. Das ist besonders ärgerlich für Versicherte, die mangels Transparenz keine Vergleichsmöglichkeit zwischen Krankenversicherungen haben“, sagt Dr. Hans Unterhuber, Vorstandsvorsitzender der SBK. Insbesondere die Widersprüche und Sozialgerichtsverfahren geben Aufschluss über das tatsächliche Genehmigungsverhalten von Krankenkassen. Sie sind ein harter Indikator für die Leistungsbereitschaft und Kundenorientierung einer Krankenkasse im Ernstfall. „Als SBK gehen wir noch einen Schritt weiter und veröffentlichen auch unsere Beschwerden. Das gibt einen intimen Einblick in das, was uns und unsere Versicherten im Alltag tatsächlich beschäftigt – jenseits blumiger Werbeversprechen im Netz“, erläutert Unterhuber. „Die aktuelle Zunahme der Beschwerden ist Folge eines strategischen Umdenkens und wird von uns positiv bewertet.“
Zahl der Beschwerden deutlich angestiegen
Während im Jahr 2017 3.340 Kundenbeschwerden bei der SBK eingingen, belief sich die Zahl im vergangenen Jahr auf 16.228 und hat sich somit fast verfünffacht. Auf Leistungen bezog sich rund ein Viertel. Dazu zählen ganz klassisch Beschwerden darüber, dass die SBK eine bestimmte Leistung, z.B. eine IGeL, nicht übernehmen kann. Zehn Prozent der Beschwerden betrafen Prozesse. Dazu gehören Fälle, in denen es zum Beispiel Verzögerungen bei der Postzustellung gab und Versicherte ihre Dokumente nicht so schnell wie gewohnt erhalten haben. Der größte Teil der Beschwerden (64 Prozent) geht auf die Kommunikation zwischen Versicherten und Krankenkasse zurück. Beschwerden fallen in den Bereich Kommunikation, wenn Versicherte unter anderem nicht eindeutig nachvollziehen können, warum eine Leistung nicht übernommen wird – ihnen also der Grund dafür nicht detailliert genug erklärt wurde. Ein weiteres Beispiel: Ein Versicherter hat eine neue elektronische Gesundheitskarte beantragt und fragt vor Ablauf der regulären dreiwöchigen Produktionszeit der Karte nach, wann er diese erhält. „Dann haben wir die Erwartung des Versicherten nicht richtig erkannt. Es ist Unsicherheit entstanden, die wir durch eine klare Kommunikation hätten vermeiden können“, sagt SBK-Chef Hans Unterhuber. „Für uns ist es nicht zielführend, nur Rückmeldungen zur Nichtbewilligung einer Leistung als Beschwerde zu zählen. Das wäre zu einfach. Zudem können wir das häufig nicht ändern, da der gesetzliche Rahmen so ist wie er ist. Wo wir allerdings Hebel haben, ist bei der Kommunikation und unseren Prozessen. Deshalb gilt unser besonderes Augenmerk auch genau diesen Beschwerden.“
Aktive Beschwerde-Stimulation
Den starken Anstieg der Beschwerden hat die SBK bewusst herbeigeführt. Seit 2018 werden Beschwerden als solche erfasst, die auf den ersten Blick gar keine harten Beschwerden sind. Denn die SBK hat intern eine möglichst breite Definition von Beschwerde verankert. So zählt als Beschwerde jede nicht erfüllte Erwartung eines Versicherten. „Wir wollen uns nicht einfach nur mit einer möglichst niedrigen Beschwerdezahl schmücken. Denn eine geringe Beschwerdequote ist kein Ausdruck hoher Kundenzufriedenheit“, ist Hans Unterhuber überzeugt. „Nur ein Bruchteil der Versicherten bringt tatsächlich eine Beschwerde vor und gibt uns damit die Chance, etwas daraus zu lernen. Deshalb betreiben wir seit 2018 eine proaktive Beschwerde-Stimulation. Wir wollen auch die Versicherten erreichen, die sich trotz Verärgerung bisher nicht beschwert haben.“ In der Praxis bedeutet das: Versicherte, mit denen die SBK zu einem bestimmten Anliegen in Austausch steht, werden in jedem Fall nach Verbesserungsvorschlägen gefragt. Diese erfasst die SBK seit letztem Jahr offiziell als Beschwerde. Zum Anstieg beigetragen hat zudem eine interne Kampagne des Qualitätsmanagements der SBK: 2018 sensibilisierte das Qualitäts-Team alle Einheiten mit Kundenkontakt noch einmal dafür, jegliche Unsicherheit der Versicherten zu erfassen, damit Lösungen dafür gefunden werden können. Jede Beschwerde – auch solche, die aus Versichertensicht lediglich Rückfragen darstellen – zieht eine Überprüfung der Prozesse und Kommunikationswege nach sich. Unterhuber: „Wir werden diesen Weg weitergehen. Beim registrierten Beschwerdeaufkommen ist definitiv noch Luft nach oben.“ Laut SBK-Chef muss sich an der Stelle das Selbstverständnis in der gesamten GKV ändern: „Unser Modell und auch das dahinterliegende Steuerungssystem ist angelehnt an Vorgehensweisen, wie wir sie aus der Dienstleistungsbranche kennen. Ich bin persönlich der Auffassung, das wäre ein konsequenter Schritt für die GKV insgesamt. Noch besser für Versicherte wäre es, wenn es eine einheitliche Definition für Beschwerden gäbe und jede Kasse verpflichtet würde, diese zu veröffentlichen, ähnlich wie die Widersprüche.“
Widersprüche auf Vorjahresniveau, jedoch deutlich weniger Sozialgerichtsverfahren
2018 gingen bei der zentralen Widerspruchsstelle der SBK 1.064 Widersprüche von Kunden ein, die ablehnende Entscheide unabhängig überprüfen lassen wollten. Das entspricht mit elf Widersprüchen weniger in etwa der Zahl aus dem Vorjahr (2017: 1.075 Widersprüche). Nach der Prüfung auf Rechtmäßigkeit und Zweckmäßigkeit wurden 902 Widersprüche dem Widerspruchsausschuss zur Beratung und Entscheidung vorgelegt. In nahezu 100 Prozent der Fälle hielt die Entscheidung der SBK auch einer erneuten unabhängigen Überprüfung durch den Widerspruchsausschuss stand. Mit 19,7 Prozent deutlich gesunken ist die Quote der Versicherten, die gerichtlich gegen den Widerspruchsbescheid vorgegangen sind: 178 Fälle wurden 2018 vor die Sozialgerichte getragen (2017: 224 Klagen). Zusammen mit anhängigen Verfahren aus den Vorjahren wurden 221 Klageverfahren beendet. Die Gerichte gaben der SBK in 69,7 Prozent der Verfahren Recht (2017: 69 Prozent), weitere rund 14,5 Prozent wurden durch Vergleich abgeschlossen (2017: 15 Prozent). In 15,8 Prozent der Fälle entschieden die Gerichte zugunsten des klagenden Versicherten (2017: 16 Prozent).
Über die SBK:
Die Siemens-Betriebskrankenkasse SBK ist die größte Betriebskrankenkasse Deutschlands und gehört zu den 20 größten gesetzlichen Krankenkassen. Als geöffnete, bundesweit tätige Krankenkasse versichert sie mehr als 1 Million Menschen und betreut über 100.000 Firmenkunden in Deutschland – mit mehr als 1.500 Mitarbeitern in 94 Geschäftsstellen.
Seit über 100 Jahren setzt sich die SBK persönlich und engagiert für die Interessen der Versicherten ein. Sie positioniert sich als Vorreiter für einen echten Qualitätswettbewerb in der Gesetzlichen Krankenversicherung. Voraussetzung dafür ist aus Sicht der SBK mehr Transparenz für die Versicherten – über relevante Finanzkennzahlen, aber auch über Leistungsbereitschaft, Beratung und Dienstleistungsqualität von Krankenkassen. Im Sinne des Kunden vereint die SBK darüber hinaus das Beste aus persönlicher und digitaler Welt und treibt die Digitalisierung im Gesundheitswesen aktiv voran.