Traunstein – Selbst bei drohender Amputation und notwendigem Krankenhausaufenthalt kann meist nicht mit hochwirksamem hyperbarem Sauerstoff behandelt werden
Weltweit kommt die Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) erfolgreich zum Einsatz, um chronische, schlecht heilende Wunden zu heilen. Auch in Deutschland ist ihr Nutzen zur Verhinderung von Amputationen beim Diabetischen Fußsyndrom durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (g-BA) längst bestätigt und die Therapie im stationären Bereich zugelassen. Ebenso empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Wundbehandlung und Wundheilung e.V. seit Juni dieses Jahres die HBO in ihren S3 Leitlinien, die auch von der deutschen Diabetes Gesellschaft verabschiedet wurden. Doch Kassenpatienten können von der in ihrer Evidenz bestens belegten HBO-Therapie in der Regel nicht profitieren. Dabei ist trotz allen medizinischen Fortschritts die Amputationsrate in Deutschland in den letzten zehn Jahren nicht gesunken und im internationalen Vergleich hoch. Die strikte Abgrenzung zwischen ambulantem und stationärem Einsatz birgt vielmehr ein hohes Risiko für die Gesundheit dieser Patienten – und beschäftigt mittlerweile das Bundessozialgericht, wie der Fall einer 52 jährigen Diabetikerin in Aachen zeigt.
Erfolgreich verhinderte Amputation – das Gericht lässt Patientin selber zahlen
Die Patientin hat bis jetzt erfolglos auf Kostenerstattung ihrer vor und nach einem stationären Aufenthalt erfolgreich durchgeführten ambulanten HBO-Therapien am Druckkammerzentrum Aachen geklagt. Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen fand: Selbst wenn der Klägerin ohne eine ambulante HBO-Therapie der Fuß hätte amputiert werden müssen, so sei dies nicht schlimm genug, um sich über eine Entscheidung des g-BA hinwegzusetzen. Als Begründung für die Ablehnung der Kostenerstattung führte es an, dass als Behandlungsalternative die stationär durchzuführende HBO zur Verfügung stehe, wenn es der Klägerin schlecht genug gehe.
„Solche Urteile zeigen, welch fatale Folgen die Abgrenzung von stationärer und ambulanter Anwendung für Menschen mit Diabetischem Fuß haben kann. Eine Verschlimmerung des Krankheitszustandes in Kauf zu nehmen und erst dann die HBO einzusetzen, ist ein Vabanquespiel.“ erklärt Dr. med. Christian Heiden, Vorsitzender des Verbands Deutscher Druckkammerzentren e.V. (VDD). „Deshalb haben wir die Patientin auf ihrem Klageweg unterstützt. Der Fall liegt jetzt beim Bundessozialgericht.“
Stationäre Verordnung der HBO greift wegen fehlender Fallpauschalen nicht
Zum Hintergrund: Anders als international üblich, ist durch den Beschluss des g-BA aus 2007 die in der Regel ausreichende ambulante Versorgung mit HBO über ein nahegelegenes Druckkammerzentrum zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen nicht möglich, ebenso die stationäre Aufnahme ausschließlich zur HBO-Therapie nach den Regeln der stationären Versorgung. Noch brisanter: Selbst im stationär zugelassenen Bereich findet der Einsatz der HBO nicht statt, da die Kliniken sich mangels Fallpauschalen nicht in der Lage sehen, die Zusatzkosten selbst aufzubringen. „Trotz zahlreicher Anträge von bis zu 180 Kliniken aus Deutschland beim InEK, dem Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus, sind den Häusern bisher keine Sonderentgelte für den Behandlungsaufwand zugestanden worden“, so Heiden. Die Krankenhäuser beschafften sich deshalb keine eigene Therapie-Druckkammer und könnten die Leistung allenfalls in Ausnahmefällen von Extern einkaufen. Auch die erneute seitens des VDD eingereichte Prüfung der ambulanten HBO beim Diabetischen Fußsyndrom wurde im September 2012 abgelehnt. Die Eingabe basierte auf einer Studie auf Evidenzniveau 1B (Löhndal et al.) die die Wirksamkeit der Hyperbaren Sauerstofftherapie auch in der ambulanten Versorgung nachgewiesen hat. Dabei akzeptierte selbst der g-BA in seiner Begründung zur stationären Zulassung der HBO, dass rund dreißig Prozent weniger Majoramputationen, also Amputationen oberhalb des Knöchels, durch die Hyperbare Sauerstofftherapie erfolgen könnten.
Hyperbare Sauerstofftherapie: Ambulanter Einsatz zur Vermeidung von Amputationen wäre Gewinn für Patienten und Gesundheitssystem
„Neben dem sehr hohen Verlust an Lebensqualität und Mobilität für die von einer Amputation betroffenen Patienten, ist die aktuelle Situation mit erheblichen Folgekosten für das Gesundheitssystem verbunden“, weist Heiden hin.
Ein Sauerstoff-Mapping vor Beginn der HBO-Behandlung zeigt exakt, ob das betroffene Gewebe noch genug Sauerstoff durchlässt, damit die HBO helfen kann. Etwa 15 HBO-Behandlungen sind in der Regel nötig, um das Gewebe der bisher therapieresistenten Wunde unter Überdruckbedingungen wieder ausreichend mit Sauerstoff zu versorgen, so dass sich die Wunde zunächst nicht weiter verschlimmert. Außerdem tötet Sauerstoff unter Überdruck Bakterien ab. Im weiteren Verlauf einer erfolgreichen HBO-Therapie kommt es zur Bildung von neuen Blutgefäßen: Die Wunde schließt sich und heilt.
„Selbst bei einer Behandlungsserie von fünfzig HBO-Therapien und daraus resultierenden Kosten ist die Erhaltung des Fußes oder die Begrenzung der chirurgischen Maßnahmen auf Zehen oder Vorfuß wirtschaftlich vertretbar“, betont Heiden. „Die Folgekosten einer Unterschenkelamputation, wie Prothesen, Gehschulung, Stumpfprobleme, Immobilität oder Rollstuhl, betragen ein Mehrfaches. Es darf nicht entscheidend sein, dass mögliche Folgekosten meist durch die Pflegeversicherung getragen werden.“
Aktuell können so die dem VDD angeschlossenen, ambulanten Druckkammerzentren, die sich allesamt den internationalen Behandlungsstandards zur HBO verpflichten, meist nur Privatpatienten und Beihilfeberechtigten mit der sanften und wissenschaftlich fundierten Hyperbaren Sauerstofftherapie helfen. „Der VDD fordert daher die mit der Betreuung von Patienten mit diabetischem Fußsyndrom befassten medizinisch wissenschaftlichen Fachgesellschaften auf, die evidenzbasierte hyperbare Oxygenierung als adjuvante Behandlungsmethode in ihr Behandlungskonzept aufzunehmen und zu propagieren“, so Heiden. „Dreißig Prozent weniger Majoramputationen sollten jede Mühe wert sein, die seit zu vielen Jahren unveränderte Amputationsrate mit der HBO zu reduzieren.“ Diese Chance zu vergeben und auf die Verschlimmerung der Wunde zu bestehen, bevor die HBO zum Einsatz kommt, könne nicht gerechtfertigt werden. „Es gibt keine evidenzbasierte Argumentation gegen den ambulanten Einsatz der HBO.“
Im VDD e.V. zusammengeschlossene Therapie-Druckkammern gibt es in ganz Deutschland, sie sind auffindbar auf www.vdd-hbo.de.
Weitere Informationen für Fachkreise: www.vdd-hbo.de/node/85
Studie „Hyperbaric Oxygen Therapy Facilitates Healing of Chronic Foot Ulcers in Patients With Diabetes”, Löndahl et al., 2010: www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2858204/
Über den Verband Deutscher Druckkammerzentren e.V. (VDD):
Der VDD e.V. vertritt als Berufsverband die Druckkammer-Therapiezentren in Deutschland. Er gibt die Richtlinien für die sichere und professionelle Behandlung mit Hyperbarer Sauerstofftherapie (HBO) vor und betreibt in Zusammenarbeit mit den medizinischen Fachgesellschaften den Erfahrungsaustausch zum Einsatz der Hyperbarmedizin in Deutschland. Der VDD e.V. informiert medizinische Fachkreise und Patienten über die Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) und die Weiterentwicklung der Therapiemöglichkeiten. Internet: www.vdd-hbo.de
Über die HBO:
Die Hyperbare Sauerstofftherapie hat ihre Ursprünge in der Tauchmedizin. So ist sie bis heute bei Tauchunfällen mit Dekompressionserkrankung (DCS), aber auch bei schweren Rauchgasvergiftungen und CO-Intoxikation internationaler Standard. Auch für den stationären Einsatz der HBO beim diabetischen Fußsyndrom (DFS) sind die Bewertungen des für die Beurteilung neuer Heilmethoden zuständigen sogenannten „Gemeinsamen Bundesausschusses – GBA“ positiv. Die DGfW e.V. empfiehlt in ihren „S 3 Leitlinien zur Lokaltherapie chronischer Wunden“ die HBO als Therapieoption bei drohender Amputation beim DFS.
Die Überdruckmedizin ist eine adjuvante Therapieoption für zahlreiche Indikationen. Sie fördert die Regeneration im menschlichen Körper. Sauerstoff, unter Überdruck in der Therapie-Druckkammer eingeatmet, löst sich um ein Mehrfaches. Der hohe Sauerstoff-Partialdruck wirkt positiv auf das Gewebe und auf die Kapillaren und führt zur Regeneration von Sinnes- oder Knochenzellen und Gewebe. So kann die HBO-Therapie auch dann noch mit Erfolg eingesetzt werden, wenn Standard-Behandlungen unbefriedigend verlaufen.
Bevorzugte Einsatzgebiete sind Hörsturz, akuter einseitiger Tinnitus, Knalltrauma bzw. Schalltrauma, nicht heilende Wunden, Knochenmark-Ödemsyndrom und aseptische Knochennekrosen, späte Bestrahlungsfolgen bzw. Bestrahlungsschaden nach Krebsbestrahlung an Kopf, Hals, Blase oder Darm, interstitielle Zystitis, Fazialisparese Retinitis pigmentosa. Die HBO ist eine sanfte und zudem nebenwirkungsarme Therapie.