Eschborn – 13.07.2023
- Eine interdisziplinäre Expertenkommission hat Grenzen und Stellschrauben der Substitutionstherapie bei EPI definiert und praxisnahe Lösungsansätze für eine bessere Versorgung der Patienten erarbeitet, unter besonderer Berücksichtigung der Coerkrankungen Mukoviszidose und Diabetes mellitus.
- Teilnehmer des Roundtables: Prof. Dr. med. Jürgen Gschossmann, Klinikum Forchheim-Fränkische Schweiz, Forchheim; Prof. Dr. med. Philip D. Hardt, Internistisches Praxiszentrum, Gießen; Dr. med. Holger Köster, Klinikum Oldenburg, Oldenburg; Prof. Dr. med. Ahmed Madisch, Centrum Gastroenterologie Bethanien, Agaplesion Krankenhaus Bethanien, Frankfurt am Main; Bärbel Palm, Universitätsklinik des Saarlandes, Homburg/Saar; Dr. med. Petra Sandow, hausärztliche Praxis, Berlin.
- Ein Booklet mit den Schlüsselergebnissen kann von medizinischen Fachgruppen kostenfrei angefordert werden unter info@repha.de, Kennwort: Positionspapier EPI.
Es mangelt sowohl an der Awareness für die exokrine Pankreasinsuffizienz als auch an ihrer patientengerechten Therapie, so lautet die Kernaussage eines interdisziplinären Roundtables mit Experten aus Klinik und Praxis im Januar 2023 in Frankfurt am Main1. Zur Behebung des Versorgungsmissstands fordern die Teilnehmer vor allem ein konsequentes Monitoring der Risikogruppen. Therapierefraktäre abdominelle Symptome vieler Patienten mit Verdauungsenzymmangel erfordern eine Optimierung der Substitutionstherapie. Hierfür sind den Experten zufolge die Überprüfung der Compliance, eine adäquate Dosierung sowie die Berücksichtigung medizinischer Konstellationen und der Bedürfnisse des Patienten essentiell. Die Wahl des passenden Enzympräparats werten sie als wesentlichen Faktor zur Steigerung des Therapieerfolgs. Alle Substitute enthalten die notwendigen Enzyme (Lipase, Amylase, Protease), doch sie differieren wesentlich in Herkunft und Wirksamkeit unter physiologischen und pathologischen Bedingungen. So sind die von Natur aus säurestabilen Rizoenzyme anders als Pankreatin auch im sauren Milieu wie im Magen oder übersäuertem Duodenum aktiv2-4, eine Eigenschaft, die insbesondere für Patienten mit Diabetes mellitus, Mukoviszidose oder Zustand nach Pankreatektomie ausschlaggebend sein kann.
Monitoring der Risikogruppen
Die EPI ist unterdiagnostiziert aufgrund mangelnder Kenntnis von Symptomen, Risikogruppen und Coerkrankungen. Die Symptomatik, erhöhte Stuhlfrequenz, Diarrhoe, Meteorismus und abdomineller Schmerz, ist unspezifisch. Die typische Steatorrhoe stellt sich erst bei hohem Parenchymverlust ein. Spezifisch, und die Lebensqualität der Betroffenen stark beeinträchtigend, ist hingegen das wiederholte Auftreten direkt nach Mahlzeiten. Als langfristige Folgen gehen quantitative und qualitative Malnutrition, ein deutlich erhöhtes Risiko für Komplikationen und Mortalität mit der Maldigestion und -absorption einher. Die EPI tritt gehäuft auf bei chirurgischen Interventionen und auch Erkrankungen, die zum Verlust des Pankreasparenchyms führen oder eine regulatorische Einschränkung der Enzymsynthese mit sich bringen. Daher sind vorwiegend Patienten mit Diabetes mellitus, Mukoviszidose oder Alkoholabusus betroffen, aber auch Patienten ohne Vorerkrankungen des Pankreas, z. B. ältere Menschen oder Raucher. Ein Monitoring bei diesen Risikogruppen und klinischen Situationen, z. B. durch den Nachweis des Markerenzyms Pankreas-Elastase 1 im Stuhl, sehen die Experten daher als notwendige Maßnahme, um der Symptomatik frühzeitig mit einer zielgerichteten Therapie entgegenwirken und Langzeitfolgen sowie langwierige Ärzteodysseen vermeiden zu können.
Fallstricke der Enzymersatztherapie
Die Substitution fehlender körpereigener Verdauungsenzyme ist Therapiestandard bei EPI. Die vermeintlich einfache Behandlung birgt jedoch zahlreiche Fallstricke, die den Therapieerfolg beeinträchtigen können. Nach Erfahrung der Teilnehmer liegen den therapierefraktären Beschwerden meist eine mangelnde Compliance, Unterdosierung der Substitute, ungünstige Enzymeigenschaften sowie unberücksichtigte medizinische Konstellationen und Bedürfnisse der Patienten zugrunde. Budgetängste der Behandler können beispielsweise zur Unterverordnung der Präparate führen, betonen die Experten.
Stellschrauben zur Optimierung der Substitutionstherapie
Mangelnde Adhärenz und eigenmächtiges Absetzen seitens des Patienten kann den Experten zufolge mit regelmäßiger Überprüfung der Compliance und einer Schulung hinsichtlich einer richtigen und konsequenten Einnahme zu allen fetthaltigen Mahlzeiten und Getränken unter Einbeziehung einer Ernährungsberatung begegnet werden. Bei Vorbehalten gegenüber der Medikation sollten alternative Präparate gewählt werden, die den Bedürfnissen der Patienten entgegenkommen, z. B. solche ohne tierische Wirkstoffe wie im Arzneimittel NORTASE®. Einfachstes Mittel bei persistierenden Symptomen, dessen Anwendung auch bei einer Progression der EPI erforderlich wird, ist die Dosisanpassung bis zur Symptomfreiheit. Ein schwerer Funktionsverlust geht häufig mit einem Mangel an Bicarbonat des Pankreas einher. Bei Therapie mit säuresensiblen Enzymen schränkt die so entstehende Übersäuerung des Duodenums (< pH 5) die Wirksamkeit einiger Pankreatinpräparate ein. Auch eine zu frühe oder späte Freisetzung aus der Kapsel, eine Durchlässigkeit oder zu späte Auflösung des galenischen Überzugs im übersäuerten Duodenum kann nach Erfahrung der Experten zu einem Wirkverlust bei säuresensiblen Enzymen führen. So ist vor allem bei Dyssynchronisation des intestinalen Transits (z. B. kurze Magentransitzeiten, Dumping) oder einem erhöhten Säuregehalt des oberen Gastrointestinaltrakts mit einer eingeschränkten Wirksamkeit bei säuresensiblem tierischem Pankreatin zu rechnen. Klinische Situationen, bei denen eine solche Säureproblematik bestehen könnte, sind neben der schweren EPI, Diabetes mellitus, CF/Mukoviszidose, Pankreastumore, Z. n. Pankreatektomie und Magenbypass.
Adressieren einer individuellen Säureproblematik
Nicht immer kann nach Erfahrung der Experten eine Dosiserhöhung und Neutralisierung mit PPI eine verbesserte Ansprache auf Pankreatin bewirken. Rizoenzyme, Verdauungsenzyme aus Reispilzen, benötigen weder einen galenischen Überzug noch eine PPI-Gabe, denn sie sind aufgrund ihrer natürlichen Säurestabilität in einem breitem pH-Wirkspektrum von pH 3-9 aktiv. Es besteht daher die Rationale, dass sie bei pH-Schwankungen bzw. Übersäuerung im Duodenum gut wirksam sind, so die Argumentation der Experten. Aufgrund ihrer frühen Wirksamkeit schon im Magen und im Duodenum haben die vegetarischen Rizoenzyme nicht nur ein breiteres pH-Wirkspektrum, sondern auch ein erweitertes Wirkzeitfenster. Den Hausärzten kommt aufgrund der genauen Kenntnis der medizinischen Konstellation und Bedürfnisse der Patienten sowie der Möglichkeit zur Überprüfung von Compliance und Therapieansprache eine Schlüsselrolle bei der Steuerung der Substitutionstherapie zu.
NORTASE®
Anwendungsgebiete: Störungen der exokrinen Pankreasfunktion, die mit einer Maldigestion einhergehen. Zusammensetzung: 1 Hartkapsel enthält: Rizolipase (Lipase aus Rhizopus oryzae) entspr. 7.000 FIP-E., Protease aus Aspergillus oryzae mind. 54 FIP-E., Amylase aus Aspergillus oryzae mind. 700 FIP-E.. Sonstige Bestandteile: Hydroxypropylmethylcellulose (HPMC), Lactose-Monohydrat, Magnesiumstearat, Farbstoffe: Titandioxid E 171, Eisen(III)-oxid E 172. Enthält Lactose Gegenanzeigen: Akute Pankreatitis, akuter Schub einer chronischen Pankreatitis, bekannte Überempfindlichkeit gegen Schimmelpilze (Schimmelpilzallergie) oder einen der sonstigen Bestandteile. Nebenwirkungen: Selten: unspezifische Begleiterscheinungen wie Diarrhoe, Übelkeit, Obstipation und Oberbauchbeschwerden sowie allergisch bedingte Atem- und Hautreaktionen nach berufsbedingter Sensibilisierung mit Schimmelpilzenzymen. Pharmazeutischer Unternehmer: Repha GmbH Biologische Arzneimittel, Alt-Godshorn 87, 30855 Langenhagen. Stand 03/21.
Redaktioneller Hinweis: geschlechtsneutrale Formulierung
Ausschließlich zur besseren Lesbarkeit wird in dieser Pressemeldung auf die geschlechtsspezifische Schreibweise verzichtet. Alle personenbezogenen Formulierungen in diesem Text sind somit geschlechtsneutral zu interpretieren.
Quellen, pdf des Konsensusbooklets, Graphiken und Fotos zur exokrinen Pankreasinsuffizienz können über nachfolgende Pressekontakte an die medizinisch-pharmazeutische Fachpresse / medizinische Fachgruppen vermittelt werden.