Bessere Blutglukosewerte durch Enzymsubstitution
Eschborn – Mit einer gepoolten Prävalenz von 23,2 % – 58,5 % sind symptomatische Hypoglykämien einer aktuellen Metaanalyse zufolge eine häufige Akutkomplikation der normnahen Therapie des Diabetes mellitus mit Insulin sowie oralen Antihyperglykämika (Sulfonylharnstoffe, Glinide)1 und der Hauptgrund für das Nichterreichen der HbA1c-Zielwerte. „Trotz hoher Komorbidität wird eine exokrine Pankreasinsuffizienz (EPI) als mögliche Ursache der Hypoglykämien beim Diabetes-Management zum Nachteil der Patienten zu selten berücksichtigt“, beklagt Dr. Ilka Simon-Wagner aus Lichtenfels. Die aus dem Verdauungsenzymmangel resultierende Maldigestion und Diarrhoen bedingen eine verzögerte und geringere Freisetzung resorbierbarer Glukose aus der Nahrung sowie das Ausscheiden von unverdauten Kohlenhydraten2,3. Dies führt zur Diskrepanz zwischen dem tatsächlichen Blutzucker und den rechnerisch ermittelten Werten zur Dosierung der Diabetes-Therapie. Zum Vermeiden der resultierenden Hypoglykämien wird daher eine Substitutionstherapie mit Verdauungsenzymen empfohlen3,4. Die wiederhergestellte Verdauung reduziert die gastrointestinale Symptomatik und verbessert die glykämische Kontrolle4. „EPI-Patienten mit Dumping oder Bicarbonatmangel profitieren besonders von säurestabilen Rizoenzymen“, betont die Diabetologin. Die Verdauungsenzyme aus Reispilzen im Arzneimittel NORTASE® haben, anders als Pankreatin, ein breiteres Wirkspektrum bei pH 3-95-7.
Fehlinterpretierte Symptome
Eine gestörte hormonelle Gegenregulation oder eine zu hohe Dosierung der antihyperglykämischen Medikation im Verhältnis zur körperlichen Aktivität oder Nahrungsaufnahme sind prinzipielle Ursachen für Hypoglykämien bei Diabetes. Letztere ist nicht nur durch verspätete oder vergessene Mahlzeiten, nicht eingehaltenen Ess-Spritzabständen oder einem falsch eingeschätzten Gehalt an Kohlenhydraten und somit durch ein Fehlverhalten des Patienten bedingt. Zu rund 60 % basieren die klinischen Inertia bei Diabetes auf Versäumnissen des Arztes8. So werden Betroffene auch selten auf den immerhin bei 51 % der Menschen mit Typ-1-Diabetes und 32 % mit Typ-2-Diabetes komorbid vorliegenden exokrinen Funktionsverlusts des Pankreas9 getestet, welche die Kohlenhydratverdauung einschränkt. „Die gastrointestinale Symptomatik der Maldigestion wird gerne als Folge von diabetischen Neuropathien oder Metformin interpretiert“, berichtet Simon-Wagner, „dabei lässt sich die EPI anhand des postprandialen Auftretens der Diarrhoen, Steatorrhoen, Meteorismus, und gürtelförmigen Oberbauchschmerzen gut eingrenzenund durch die Bestimmung der fäkalen Pankreas-Elastase 1 zweifelsfrei nachweisen“.
Behandlung der Maldigestion
Die Verdauungsenzyme des Pankreas spielen eine zentrale Rolle bei der Aktivierung des Inkretinhormons GIP (Glukoseabhängiges insulinotropes Peptid), das die Insulinausschüttung aus den Betazellen des Pankreas stimuliert. Daher kann eine EPI-bedingte Maldigestion auch zu Störungen des Glukosemetabolismus führen10. So sind bei koexistenter EPI die Beta-Zellmasse verringert und die Insulin- und C-Peptid-Antwort auf entsprechende Stimuli reduziert11. Unter einer Enzymsubstitution, die den pankreatischen Verdauungsenzymmangel ausgleicht und die EPI-Symptomatik reduziert, wird die Ausschüttung von GIP sowie von GLP 1 (Glucagon-like Peptid) erhöht und die Insulinsekretion gefördert10,12. Die so behandelten Patienten weisen verbesserte Blutzuckerwerte und einen reduzierten HbA1c-Wert auf13.
Übersäuerungen – Fallstricke der Substitution
Der Erfolg der Substitution hängt entscheidend von den verwendeten Enzymen ab. „Ist die Enzymsubstitution auch bei Steigerung der Enzymdosis und guter Patientenadhärenz nicht erfolgreich, könnten medizinische Konstellationen vorliegen, die zu Wirkverlusten mancher Substitute führen können“, gibt die Diabetologin zu bedenken. So ist mit Diabetes-bedingter längerer Verweildauer im sauren Magen, Dumping und Bicarbonatmangel des Pankreas zu rechnen. Letztere führen zu einem unphysiologisch verringerten pH-Wert im Duodenum (< pH 5), der für tierisches Pankreatin, insbesondere der Lipase mit einem pH-Wirkspektrum von pH 5-714, nicht ideal ist. Eine zusätzliche Gabe von Protonenpumpenhemmern (PPI) ist Anbetracht der Risiken zu hinterfragen und auch nicht notwendig. „Ich setze bei meinen Patienten gleich säurestabile Rizoenzyme ein, die unbeeinflusst vom pH-Wert die Nahrung im Magen und Duodenum verlässlich aufschließen können,“ so Simon-Wagner zum breiteren Wirkspektrum der Rizoenzyme (pH 3 bis 9 für die Lipase)5-7.
Anwenderfreundliche Rizoenzyme
Die Dosierung der zu Lasten der gesetzlichen Versicherer verordnungsfähigen vegetarischen Rizoenzyme in NORTASE® erfolgt kapselweise und muss nicht wie Pankreatin errechnet werden. „Die unkomplizierte Dosierung ist ein Plus bei kognitiven Beeinträchtigungen und steigert die Adhärenz bei Patienten, die schon Broteinheiten und Insulinmengen berechnen müssen“, betont Simon-Wagner. Die Kapseln sind zudem um ca. 20 % kleiner als bei tierischem Pankreatin und daher auch bei Schluckbeschwerden gut einzunehmen. Bei Bedarf können sie auch geöffnet und das feine Enzympulver direkt in die Speisen eingerührt werden. NORTASE® ist vegetarisch, glutenfrei und auch für Kinder, Schwangere und Stillende Mütter geeignet. Typische Fälle von Patienten mit endokriner plus exokriner Pankreasinsuffizienz aus der Praxis der Internistin können im Fachbereich von www.nortase.de kostenfrei angefordert werden.
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Literatur:
1 Yu X. et al. Diabet Med. 40:e15129 (2023) doi:10.1111/dme.15129. 2 UniversitätsKliniken Heidelberg; Patienteninformation zum Diabetes mellitus nach Pankreasoperation (2009); abgerufen am 18.06.2024. 3 Layer P. et al. Journal für Gastroenterologische und Hepatologische Erkrankungen 2008;6(1):28-33. 4 Overbeck M. D&I 2012;5:14-20. 5 Unterberg C. et al. Fette, Seifen, Anstriche 88:561-564 (1986). 6 Fieker A. et al. Clin Exp Gastroenterol 4:55–73 (2011). 7 Ogawa Tomonari. et al. Digestion & Absorption 21:12-15 (1998). 8 O’Connor P. et al. in Patient Safety: From Research to Implementation (Volume 2:Concepts and Methodology). Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US):293–304 (2005). 9 Hardt P.O. et al. Pancreatology 3: 395–402 (2003). 10 Ebert R, Creutzfeldt W. Diabetologica 19:198-204 (1980]. 11 Klöppel G. et al; Virchows Arch [Pathol Anat] 377: 157–174 (1978). 12 Knop FK et al. JOP. 11:489-491 (2010), 13 Mohan V. et al. J Pancreatol 1998;24:19–22. 14 Osterwald H. Deutsche Apotheker Zeitung; 117 (43):1790–1794 (1977).
Pflichttext
NORTASE®
Anwendungsgebiete: Störungen der exokrinen Pankreasfunktion, die mit einer Maldigestion einhergehen. Zusammensetzung: 1 Hartkapsel enthält: Rizolipase (Lipase aus Rhizopus oryzae) entspr. 7.000 FIP-E., Protease aus Aspergillus oryzae mind. 54 FIP-E., Amylase aus Aspergillus oryzae mind. 700 FIP-E.. Sonstige Bestandteile: Hydroxypropylmethylcellulose (HPMC), Lactose-Monohydrat, Magnesiumstearat, Farbstoffe: Titandioxid E 171, Eisen(III)-oxid E 172. Enthält Lactose. Gegenanzeigen: Akute Pankreatitis, akuter Schub einer chronischen Pankreatitis, bekannte Überempfindlichkeit gegen Schimmelpilze (Schimmelpilzallergie) oder einen der sonstigen Bestandteile. Nebenwirkungen: Selten: unspezifische Begleiterscheinungen wie Diarrhoe, Übelkeit, Obstipation und Oberbauchbeschwerden sowie allergisch bedingte Atem- und Hautreaktionen nach berufsbedingter Sensibilisierung mit Schimmelpilzenzymen. Pharmazeutischer Unternehmer: Repha GmbH Biologische Arzneimittel, Alt-Godshorn 87, 30855 Langenhagen. Stand 03/21.
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