Düsseldorf/Berlin – Wichtige Innovationen in der Herz-Kreislauf-Medizin – insbesondere auf dem Gebiet der Biomarker und der neuesten Entwicklungen beim Katheter-gestützten Ersatz von Aortenklappen (TAVI) im Vergleich zur Operation am offenen Herzen – standen im Mittelpunkt der Jahrespressekonferenz der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie im Vorfeld der DGK Herztage 2016. Immer mehr Daten weisen für TAVI einen hohen Nutzen im Vergleich zur offenen Herzchirurgie aus – nicht nur bei inoperablen und Hochrisikopatienten, sondern auch bei Personen mit mittlerem und niedrigem Operationsrisiko. Biomarker können die zuverlässige Diagnose beim Herzinfarkt noch rascher und sicherer machen, und zu einer zielgenaueren Therapie beitragen. Fortschritte bringt hochsensitives Troponin auch für die Entdeckung von Herzmuskelschädigungen, die nicht auf einen Infarkt zurückgehen.
„Immer mehr aktuelle Studien- und Registerdaten belegen für den kathetergestützten Aortenklappenersatz einen hohen Nutzen im Vergleich zu chirurgischen Eingriffen am offenen Herzen, und zwar nicht nur bei inoperablen oder Hochrisiko-Patienten, sondern auch bei Betroffenen mit mittlerem oder niedrigem Operationsrisiko“, betonte Prof. Dr. Karl-Heinz Kuck, Asklepios Klinik St. Georg, Hamburg, heute auf einer Pressekonferenz der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK). „Das verändert zunehmend die Praxis der Versorgung von Herzklappenpatienten.“
Die kathetergestützte Aortenklappenimplantation (TAVI) ist zur Behandlung der Aortenklappenstenose bei Patienten, die für einen chirurgischen Klappenersatz nicht in Frage kommen, und bei Patienten mit sehr hohem Operationsrisiko die Therapie der Wahl, was auch die entsprechenden Leitlinien vorsehen. „Bei älteren Menschen werden Aortenklappenprothesen vor diesem Hintergrund kaum am offenen Herzen eingesetzt, sondern in der überwiegenden Zahl der Fälle mittels Katheterintervention“, berichtet Prof. Kuck.
Seit 2005 wurden in Deutschland insgesamt rund 50.000 TAVI-Interventionen durchgeführt, 2013 wurden erstmals mehr perkutane als chirurgische Aortenklappen eingesetzt. Trotz des starken Anstiegs der Zahl von TAVI-Eingriffen ging die Anzahl chirurgischer Klappenimplantationen nur geringfügig zurück.
Hohe Sicherheit auch für Patienten mit mittlerem und niedrigem Risiko
„Daten aus klinischen Studien wie PARTNER 2A, SAPIEN 3 und deutsche Registerdaten haben inzwischen gezeigt, dass insbesondere eine transfemoral durchgeführte TAVI auch bei Patienten mit mittlerem Risiko mit gleichem oder niedrigerem Mortalitätsrisiko verbunden ist als die konventionelle Operation am offenen Herzen,“ so Prof. Kuck.
Eine Anfang 2016 publizierte Analyse der AQUA-Daten aller 2013 in Deutschland behandelten Klappenpatienten zeigte bezüglich der Krankenhausmortalität bei Patienten mit niedrigem OP-Risiko die Gleichwertigkeit von chirurgischem und kathetergestütztem Klappenersatz, insbesondere bei transfemoraler TAVI. Bei Patienten im mittleren und Hochrisikobereich war die Krankenhausmortalität der TAVI-Patienten geringer. Eine kürzlich beim Kongress der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) in Rom präsentierte Analyse von Niedrigrisikopatienten hat ähnliche Ergebnisse für 2014 gezeigt.
„Aktuelle AQUA-Daten zeigen übrigens auch eine andere Dimension der Gleichwertigkeit auf“, so Prof. Kuck. „Zwischen TAVI-Zentren, die nur über eine Kardiologie, nicht aber eine Herzchirurgie verfügen, und Zentren, in denen es auch eine bettenführende herzchirurgische Abteilung gibt, lassen sich keine Unterschiede bei der Mortalität nach TAVI-Interventionen feststellen. Trotzdem erlauben die Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses seit Ablaufen der Übergangsfrist Ende Juni die Durchführung von TAVI nur noch in Zentren mit bettenführender Herzchirurgie.“
Im Lichte der aktuellen Datenlage wurden die Qualitätskriterien der DGK für TAVI-Zentren und -Behandler aktualisiert und sind unter www.dgk.org verfügbar. Prof. Kuck: „Insbesondere betrifft das die erweiterte Indikationsstellung für TAVI, was Patienten mit mittlerem OP-Risiko betrifft, und die Zertifizierung der interventionellen Kardiologen, die TAVI-Prozeduren durchführen.“
Troponin veränderte die Praxis der Herzmedizin
„Es liegen immer mehr Daten vor, die zeigen, welchen Wert Biomarker für die kardiologische Praxis entfalten können, wenn sie mit höchster Spezifität und Sensitivität eine Schädigung des Herzmuskels anzeigen“, betonte Prof. Dr. Hugo Katus, Universitätsklinikum Heidelberg. „Der Biomarker Troponin, der als eine Methode zur Verbesserung der Herzinfarktdiagnostik startete, hat zu einem regelrechten Pardigmenwechsel in der Herzmedizin geführt. Neue Daten zeigen, dass sein diagnostisches Potential noch nicht ausgeschöpft ist“, so der zukünftige Präsident der DGK.
Seit Prof. Katus und Mitarbeiter 1987 den Troponin T Assay erfunden und entwickelt haben, wurden die Testsysteme kontinuierlich verbessert. „Durch neueste Entwicklungen und weiter optimierte Testsysteme können die Troponine nun mit sehr hoher Empfindlichkeit im Blut nachgewiesen werden“, so Prof. Katus. „Diese hochsensitiven Tests eröffnen eine neue Dimension in der Erkennung von Krankheits- und Umbauprozessen des Herzens und verändern nachhaltig die Diagnostik des Herzinfarkts und der Herzmuskelschädigungen.“
Noch schnellerer Ausschluss eines Herzinfarkts
Mit den hochsensitiven Assays können nun auch Blutwerte von Troponin T und I unterhalb der bisher genutzten Grenzwerte gemessen werden. „Überzeugende Daten aus mehreren neueren Studien belegen, dass die Beurteilung von Troponinwerten, die sich noch im Normalbereich bewegen, die Triage von Patienten mit Herzinfarktverdacht erheblich beschleunigt“, so Prof. Katus. Werden bei Patienten mit Herzinfarktverdacht bei der Aufnahmetestung und der Kontrolle nach einer Stunde Werte von Troponin im unteren Normbereich gefunden (für Troponin T <5ng/L), kann bereits nach dieser kurzen Beobachtungszeit ein akuter Herzinfarkt mit hoher Sicherheit ausgeschlossen werden. „Durch diesen diagnostischen Ein-Stunden-Algorithmus können 25 bis 40 Prozent aller Patienten mit akutem Brustschmerz innerhalb einer Stunde mit der Diagnose Infarktausschluss von der Notaufnahme entlassen werden“, so Prof. Katus.
Auch ohne Infarkt: Verringerte Lebenserwartung bei erhöhtem Troponin
Die Daten aus diesen Studien belegen allerdings auch, dass bei Patienten mit Infarktverdacht nicht nur ein eindeutig erhöhter Troponinwert über dem empfohlenen oberen Normwert (für Troponin T >14ng/L), sondern auch schon messbare Troponinwerte im oberen Normbereich (für Troponin T 6 bis 12ng/L), unabhängig von der Entlassungsdiagnose, mit einem deutlich erhöhten kardialen Risiko assoziiert sind. „Die Mortalität nach zwei Jahren beträgt bei ihnen 15 Prozent gegenüber 1,2 Prozent bei niedrigen Troponinwerten“, so Prof. Katus. „Dies bestätigt Befunde aus früheren Untersuchungen. Demnach ist jede Freisetzung von Troponin bei Patienten mit Thoraxschmerz, unabhängig vom Vorliegen von EKG-Veränderungen, ein schlechtes Zeichen, betroffene Patienten haben eine eindeutig verringerte Lebenserwartung.“
Mehr Herzinfarkt-Diagnosen – auch bei Patienten ohne kritische Verengung an den Herzkranzgefäßen
Durch die hochsensitiven Troponin-Tests werden Herzinfarkte nicht nur rascher, sondern auch öfter diagnostiziert: Bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom werden um 20 Prozent mehr Fälle von Herzinfarkt und entsprechend weniger Fälle von instabiler Angina festgestellt als mit den normalen Troponin-Tests. Prof. Katus: „Die so entdeckten Mikroinfarkte sind riskant und müssen entsprechend behandelt werden. Wie in verschiedenen Studien gezeigt wurde, profitieren Patienten auch bei sehr geringer Myokardschädigung von einer aggressiveren Plättchenhemmung und einer Koronarintervention.“
Da Troponin durch jede Form der Herzmuskelschädigung freigesetzt werden kann, gibt es auch Troponin-Erhöhungen, die nicht durch einen Herzinfarkt entstehen. „Häufig findet sich in diesen Fällen keine eindeutige zeitabhängige Konzentrationsveränderung von Troponin im Blut, sondern eine nahezu konstante Erhöhung des Troponin über lange Zeiträume“, erklärt Prof. Katus. „Die Diagnose Myokardschaden ist sehr wichtig, da sie mit einem hohen kardialen Risiko vergesellschaftet ist.“
Eine solche Herzmuskelschädigung kann bei unterschiedlichen Patientengruppen diagnostiziert werden: etwa bei Personen mit akuten nicht-ischämischen kardialen Erkrankungen wie Herzmuskelentzündungen, oder bei Patienten mit vermeintlich stabiler chronischen kardialer Erkrankungen wie einer chronischen Herzinsuffizienz, stabilen koronaren Herzkrankheit, chronischem Vorhofflimmern oder kompensierten Herzklappenerkrankungen. Prof. Katus: „Diese Einsicht eröffnet völlig neue Möglichkeiten der Risikostratifizierung und Therapiekontrolle.“
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