Eschborn – Mehr als 70 Prozent der Patienten mit Diabetes mellitus klagen über gastrointestinale Beschwerden1; die Häufigkeit der Diarrhoen beträgt über 20 Prozent. Ursachen sind (orale) Antidiabetika, Zuckeraustauschstoffe, autonome diabetische Neuropathien aber auch die exokrine Pankreasinsuffizienz (EPI). Bei 51 Prozent der Typ 1- und 32 Prozent der Typ 2-Diabetiker reicht die Produktion von Verdauungsenzymen und Bicarbonat des Pankreas nicht aus, um die Nahrung ausreichend aufzuschließen2. Da Pankreasenzyme über eine Aktivierung der Inkretinhormone die Insulinausschüttung stimulieren, kann eine nicht therapierte EPI zudem zu einer unzureichenden Insulinproduktion führen3. „Diarrhoen, Steatorrhoe, eine hagere Statur, Gewichtsverlust sowie Blutzuckerschwankungen sollten bei Diabetikern als Alarmsignale für eine komorbid vorliegende EPI gewertet werden“, erläutert Dr. Ilka Simon-Wagner aus Lichtenfels. „Mit einer Enzymsubstitution kann nicht nur die rezidivierende abdominelle Symptomatik der EPI behandelt, sondern auch der Diabetes mellitus besser kontrolliert werden“, so die Erfahrung der Internistin mit diabetologischer Schwerpunktpraxis. Neben Pankreatin eignen sich gerade für die Substitution bei Diabetikern Rizoenzyme wie im verordnungsfähigen Arzneimittel NORTASE®. Die vegetarischen Rizoenzyme sind im pH-Bereich von 3-9 aktiv4,5. Diese Säurestabilität kann entscheidend für den Therapieerfolg sein, insbesondere bei Gastroparese und Diabetes-assoziierten Komplikationen, die mit einer Übersäuerung des Duodenums einhergehen.
Alarmsignal abdominelle Symptomatik
Typische gastrointestinale Beschwerden bei Diabetikern sind eine erhöhte Stuhlfrequenz, ein hoher Anteil an Diarrhoen sowie vermehrtes Auftreten von Meteorismus – alles auch Symptome der EPI, die sich darüber hinaus auch durch gürtelförmig ausstrahlende Oberbauchschmerzen und Steatorrhoe auszeichnet. Bei 60 Prozent der Diabetiker ist die Fettverdauung unphysiologisch erniedrigt6 und die Fettausscheidung im Stuhl erhöht7. Da die Steatorrhoe erst spät im EPI-Krankheitsverlauf auftritt, wird diese häufig nicht erkannt. Zur Diagnose sollte daher der Labormarker Pankreas-Elastase 1 im Stuhl (<100 µg/g) herangezogen werden. Eine längere Diabetesdauer geht mit niedrigeren Elastase 1-Werten einher8-10 (Abb. 1). Auch die Schwere beider Indikationen korreliert11; beim insulinpflichtigen Diabetes mellitus ist die EPI am stärksten ausgeprägt.
Alarmsignale Blutzuckerschwankungen und Gewichtsverlust
Die Korrelation zwischen endokriner und exokriner Insuffizienz liegt in den funktionellen Beziehungen der Gewebe untereinander, dem gemeinsamen Gefäßsystem und der gemeinsamen autonomen Innervierung begründet. Das bei Diabetikern vorliegende Ungleichgewicht zwischen trophischen (Insulin) und atrophischen Hormonen (Glucagon, Somatostatin, pankreatisches Polypeptid) und die damit verbundenen geringer werdenden mitogenen- und wachstumsstimulierenden sowie lokal anregenden Effekte des Insulins wirken sich hemmend auf die Enzymsekretion aus. Die durch die Enzyme des Pankreas angeregte Verdauung wiederum ist maßgeblich an der Aktivierung des Inkretinhormons GIP (Glukoseabhängiges insulinotropes Peptid) beteiligt, welches die Insulinausschüttung stimuliert (insolu-azinäre Achse). Daher kann eine EPI zu einem unzureichenden Insulinspiegel führen12. „Spätestens, wenn bei einem Diabetiker die Blutzuckerwerte stark schwanken, obwohl an der Diabetes-Medikation nichts geändert wurde, oder der Insulinbedarf ansteigt, sollte eine EPI in Betracht gezogen werden,“ so der Hinweis von Simon-Wagner.
Patienten mit fortgeschrittener exokriner Insuffizienz tragen aufgrund der gestörten Nahrungsutilisation ein hohes Risiko für eine quantitative und qualitative Mangelernährung. „Ein hageres Erscheinungsbild und ein niedriger Body-Mass-Index ist typisch für den Typ 3c-Diabetiker, aber auch für den Typ 2-Diabetiker mit erhöhtem Insulindefizit. Eine Gewichtsabnahme ist als weiteres Alarmsignal für eine komorbid vorliegende EPI zu sehen, insbesondere bei den meist übergewichtigen Typ 2-Diabetikern“, erläutert die Internistin.
Glukosehomöostase durch Enzymsubstitution
Eine Enzymsubstitution, Goldstandard der EPI-Therapie, kann die Prognose der EPI-Patienten nachweislich verbessern, Komplikationen vermeiden, das Körpergewicht stabilisieren und die Lebensqualität insgesamt steigern13,14. Unter einer Pankreasenzymsubstitution wird zudem die Ausschüttung von GIP sowie von GLP 1 (Glucagon-like Peptid) erhöht, die Insulinsekretion gefördert12,15 und Blutzuckerschwankungen entgegengewirkt. Zur Enzymsubstitution bei einer EPI sind tierische Pankreasenzyme oder vegetarische und säurestabile Rizoenzyme aus Reispilzen (wie im Arzneimittel NORTASE) einsetzbar. Durch die Lipasen, Proteasen und Amylasen kann der Körper wieder alle Nährstoffgruppen aufschließen. Fallstricke der Substitution sind fortschreitende Krankheitsverläufe, die mit einer Einschränkung der Bicarbonatproduktion des Pankreas einhergehen (Abb. 1), infolgedessen der Chymus im Duodenum nicht neutralisiert werden kann. „Bei einer Übersäuerung des Duodenums sollte eine Substitution mit von Natur aus säurestabilen Rizoenzymen in Erwägung gezogen werden“, gibt Simon-Wagner zu bedenken. Aufgrund ihres breiten pH-Wirkspektrums (pH 3-9) sind Rizoenzyme auch im sauren Milieu wirksam4,5, wie es im Duodenum bei Diabetes-assoziierter Sturzentleerung des Magens, Zustand nach Pankreatektomie oder Polypharmazie vorliegt. Selbst bei langer Verweildauer des Chymus im sauren Magen16 wie bei der diabetischen Gastroparese kommt es zu keinen Aktivitätsverlusten. Die Gabe einer neutralisierenden Comedikation, wie sie beim Einsatz von Pankreatin (Wirkspektrum pH 5-7) praktiziert wird, ist bei Rizoenzymen nicht notwendig. „Bei einer Substitution mit Rizoenzymen bessern sich sowohl die EPI-Symptome als auch die Blutzuckereinstellung innerhalb weniger Wochen“, berichtet die Internistin.
Hintergrundwissen für die Redaktion zur Dosierung der Rizoenzyme:
Aufgrund des breiten pH-Wirkspektrums, verbunden mit der Wirksamkeit im Magen und Duodenum sowie der guten Durchmischbarkeit des feinen Enzympulver mit dem Chymus sind Rizoenzyme sehr effektiv und können niedrig dosiert werden (7.000 F.I.P.-Einheiten Rizolipase pro Kapsel im Arzneimittel NORTASE). Die symptomorientierte Dosierung zu den Haupt- und fetthaltigen Zwischenmahlzeiten sowie zu milch- und sahnehaltigen Getränken erfolgt kapselweise und muss nicht nach dem Fettgehalt der Nahrung berechnet werden. Diese einfache und unkomplizierte Dosierung sowie die nicht erforderliche Neutralisierung mit PPI oder Bicarbonat kommt insbesondere polypharmen Diabetes-Patienten zugute.
Weitere Informationen zur Dosierung sowie Servicematerialien wie Enzymtagebuch, Patienten- und Fachbroschüren finden Sie auf der Webseite www.nortase.de. Für den Zugang zum Fachbereich loggen Sie sich bitte mit Ihrem DocCheck-Passwort ein.
Pflichttext Fachkreise
NORTASE®
Anwendungsgebiete: Störungen der exokrinen Pankreasfunktion, die mit einer Maldigestion einhergehen. Zusammensetzung: 1 Kapsel enthält: Rizolipase (Lipase aus Rhizopus oryzae) entspr. 7.000 FIP-E., Protease aus Aspergillus oryzae mind. 54 FIP-E., Amylase aus Aspergillus oryzae mind. 700 FIP-E.. Sonstige Bestandteile: Hydroxypropylmethylcellulose (HPMC), Lactose-Monohydrat, Magnesiumstearat, Farbstoffe: Titandioxid E 171, Eisen (III)-oxid E 172. Enthält Lactose aus Kuhmilch. Gegenanzeigen: Akute Pankreatitis, akuter Schub einer chronischen Pankreatitis, bekannte Überempfindlichkeit gegen Schimmelpilze (Schimmelpilzallergie) oder einen der sonstigen Bestandteile. Nebenwirkungen: Selten: unspezifische Begleiterscheinungen wie Diarrhoe, Übelkeit, Obstipation und Oberbauchbeschwerden sowie allergisch bedingte Atem- und Hautreaktionen nach berufsbedingter Sensibilisierung mit Schimmelpilzenzymen. Pharmazeutischer Unternehmer: Repha GmbH Biologische Arzneimittel, Alt-Godshorn 87, 30855 Langenhagen.
Pflichttext Laien
NORTASE®
Anwendungsgebiete: Ersatz von Verdauungsenzymen bei Maldigestion (Verdauungsschwäche) infolge einer gestörten Funktion der Bauchspeicheldrüse. Enthält Lactose aus Kuhmilch.
Zu Risiken und Nebenwirkungen lesen Sie die Packungsbeilage und fragen Sie Ihren Arzt oder Apotheker.
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