Aachen – Klare Vorgaben des Bundesversicherungsamtes für alle bundesweit tätigen Krankenkassen bestätigen jetzt den Anspruch von Patienten mit Altersabhängiger Makula-Degeneration (AMD) auf eine zugelassene Therapie bei einem Augenarzt ihrer Wahl. »Die Klarstellungen der Aufsichtsbehörde gegenüber den Krankenkassen sind ein Durchbruch für AMD-Patienten«, erklärt Ute Palm, Vorstandsmitglied von PRO RETINA Deutschland e.V.
Auseinandersetzungen zwischen Krankenkassen und Ärzten verhindern seit Jahren, dass die Therapie der feuchten Form der Altersabhängigen Makula-Degeneration über die Versichertenkarte abgerechnet werden kann: Der Zugang zur Behandlung ist nicht geregelt.
Abhilfe schaffen sollten Verträge von Krankenkassen mit Ärzteorganistionen. Diese stellten allerdings zumeist sicher, dass Ärzte an Stelle der zugelassenen Medikamente (Handelsnamen: Lucentis und Macugen) nur eine nicht zugelassene, aber billigere Therapie anwenden konnten, deren Wirksamkeit und Sicherheit Experten zufolge für diesen Einsatz nicht ausreichend belegt ist. Stellte ein Patient einen Antrag auf Behandlung mit einem zugelassenen Medikament, lehnten die Kassen die Übernahme der Therapiekosten ab und forderten die Patienten auf, sich bei »Vertragsärzten« behandeln zu lassen. Dort gab es dann die Spritze in den Augapfel mit dem nicht zugelassenen Medikament.
Dieses Vorgehen stellt nun das Bundesversicherungsamt ab. In einem Schreiben teilt es den bundesweit tätigen Krankenkassen die in Landesverbänden organisierten AOKen gehören nicht dazu mit, dass bestimmte Punkte zu beachten und die Verträge bis Ende Oktober entsprechend anzupassen sind.
Die Krankenkasse darf dem Schreiben der Aufsichtsbehörde zufolge einem Versicherten die Kostenübernahme für ein zugelassenes Medikament nicht verweigern, wenn eine ärztliche Verordnung vorliegt und der Versicherte diese Versorgung wünscht. Bietet ein Arzt die nicht zugelassene Behandlung an, kann der Patient einen anderen Arzt konsultieren und von ihm die zugelassene Therapie durchführen lassen. Ebenso dürfen die Patienten nicht dahingehend beeinflusst werden, dass sie sich gegen die zugelassene Therapie entscheiden, zudem muss die Patienteninformation umfassend, klar und eindeutig sein.
»Wir freuen uns sehr«, erklärt Pro Retina-Vorstandsmitglied Ute Palm, »dass sich die Rechtsauffassung der Aufsichtsbehörde mit unseren Forderungen decken.« Nach Meinung der Patientenorganisation müssten die Krankenkassen die Forderungen der Aufsichtsbehörde problemlos und kurzfristig umsetzen können, da drei große Ersatzkassen unlängst schon den richtigen Weg beschritten haben: Sie haben mit dem Hersteller eines zugelassenen Medikamentes einen Rabattvertrag abgeschlossen und gleichzeitig den Behandlungsvertrag mit den Ärzten so konzipiert, dass die zugelassenen Therapien abgebildet sind und der Arzt sein Honorar unabhängig vom eingesetzten Medikament erhält. »Diese Verträge,sagt Ute Palm, liefern die Blaupause für alle anderen Krankenkassen«.