Dortmund – Die AOK NORDWEST setzt den Kampf gegen Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen konsequent fort. Aktuell verfolgt das Ermittlungsteam der Krankenkasse 959 Fälle aus allen Bereichen des Gesundheitswesens. Allein in den vergangenen zwei Jahren holten die Spezialisten Gelder in Höhe von über 3,8 Millionen Euro zurück. „Die meisten Leistungserbringer rechnen korrekt ab. Aber schon einige wenige schwarze Schafe können ein schlechtes Licht auf den gesamten Leistungsbereich werfen“, sagte Rechtsanwalt Dr. Jürgen Mosler, Leiter des Fachbereichs Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen bei der AOK NORDWEST bei der Vorstellung seines Tätigkeitsbericht 2018/2019. Um den Betrugsfällen noch intensiver nachzugehen, fordert die AOK die Einführung von speziellen Schwerpunkt-Staatsanwaltschaften auch in Westfalen-Lippe, die sich ausschließlich mit Wirtschaftskriminalität im Gesundheitswesen befassen.
Die insgesamt sieben AOK-Ermittler arbeiten eng mit anderen Krankenkassen sowie der Kriminalpolizei und den Staatsanwaltschaften zusammen. „Bestätigt sich der Verdacht der Abrechnungsmanipulation, schalten wir die Staatsanwaltschaft ein und fordern die finanzielle Wiedergutmachung des Schadens ein. Ebenfalls prüfen wir, ob eine weitere Zusammenarbeit mit dem Vertragspartner noch möglich ist“, erklärte Dr. Mosler. AOK-Vorstandschef Tom Ackermann betonte: „Gegen die wenigen auffälligen Leistungserbringer muss konsequent und mit aller Härte des Gesetzes vorgegangen werden. Denn hier werden Gelder der Solidargemeinschaft veruntreut.“
So konnte in Westfalen-Lippe gleich in mehreren Fällen Fehlverhalten gegenüber Pflegediensten nachgewiesen werden. Dazu gehörte, dass Leistungen von nicht qualifizierten Pflegefachkräften durchgeführt und schließlich auch abgerechnet wurden. Die genaue Schadensermittlung ist noch nicht abgeschlossen, wird aber auf rund eine Million Euro geschätzt. In anderen Fällen haben einzelne Pflegefachkräfte zeitgleich bei mehreren Patienten und an unterschiedlichen Orten Leistungen erbracht. Hier forderte die AOK NORDWEST sämtliche entstandene Schäden zurück. In einem besonders schweren Fall musste ein Pflegedienst über 140.000 Euro allein an die AOK NORDWEST zurückbezahlen.
Ferner deckte die AOK im Zuge ihrer Ermittlungen auf, dass ein bundesweit tätiger Hörgeräteakustiker Leistungen für Versicherte abgerechnet habe, die so nicht erbracht wurden. Federführend für alle Krankenkassen im Bundesgebiet konnte die AOK NORDWEST mit dem Unternehmen eine Schadensregulierungsvereinbarung abschließen. Auf die AOK NORDWEST entfiel entsprechend ihrer Betroffenheit eine Rücküberweisung in Höhe von rund 61.000 EUR.
AOK fordert Schwerpunktstaatsanwaltschaft für NRW
Um potentiellen Betrugsfällen noch intensiver nachzugehen, fordert die AOK für Nordrhein-Westfalen die Bildung einer oder mehrerer Schwerpunktstaatsanwaltschaften, die sich ausschließlich mit Wirtschaftskriminalität im Gesundheitswesen befassen. „Eine Zuständigkeitskonzentration im Bereich des Abrechnungsbetrugs wird bislang nicht priorisiert“, so Ackermann. Dies wäre nicht nur bei den Staatsanwaltschaften, sondern auch bei den Gerichten und der Polizei durchaus sinnvoll. In anderen Bundesländern wie Schleswig-Holstein, Bayern oder Hessen habe sich die Einrichtung solcher Schwerpunktstaatsanwaltschaften bewährt.
AOK fordert gesetzliche Änderung
Außerdem fordert die AOK klare datenschutzrechtliche Regelungen. Diese sollen es im Zuge von Ermittlungen künftig ermöglichen, dass die Sozialversicherungsträger relevante Daten direkt untereinander austauschen dürfen und schwarze Schafe damit noch besser ermittelt werden können.
Geldrückflüsse aus allen Leistungsbereichen
Die Geldrückflüsse von insgesamt fast 3,9 Millionen Euro in den vergangenen zwei Jahren setzen sich durch erfolgreiche Rückforderungen in den folgenden wesentlichen Bereichen zusammen: Häusliche Krankenpflege (1,5 Millionen Euro), Arznei- und Verbandsmittel (1,4 Millionen Euro), ärztliche Behandlung (745.000 Euro), Hilfsmittel (119.000 Euro), Pflegeversicherung (37.000 Euro).